谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质
-----兼谈限制竞争行为
辽宁六合律师事务所律师 刘洋飞
一、人身保险业务的性质要求保险公司必须进行定点医院管理。
在人身保险业务中为什么实行定点医院管理？这要从人身保险业务的性质谈起。
人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力等情况下，保险人按照约定给付保险金的合同。人身保险合同是给付性合同，一旦出现保险事故，必然提起理赔程序。
保险业属于金融业，与其他金融业一样，受国家监管。“金融是现代经济的核心，金融安全是国民经济安全运行的重要保障”（最高人民法院副院长李国光《在全国民事审判工作会议上的讲话》2000年10月28日），所以防范金融风险，是关系到国计民生的大问题。
在保险经营中，如何能够防范金融风险，这是保险业一直在研究的课题。建立完整的风险防范机制，非常重要。
在人身保险经营中，保险标的是每个人的人身健康与生命，所以，他面对的是千百万的个人，当保险事故发生时，依据《保险法》第23条的规定，保险公司应当对损失进行核定。如何能依法准确“核定”这是致关重要的。
因为，保险公司要审查是否存在以下情形：
1《保险法》第27条规定，被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，
投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，
保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，
2、《保险法》第64条规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。
受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，
3、第65条规定，被保险人自杀的，
4、第66条规定，被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，
凡是具备以上情形的不属于保险责任，保险公司不给赔偿。
由以上几点可知，“核定”这是多么艰巨的工作！如果没有完善的制度是不能实现的。如果在核定环节管理不善必然造成重大损失，承担不可预测的金融风险。
保险的目的，就是为了最大限度的得到理赔。得到最大限度的理赔款，就成为投保人追求的经济利益。为追求这一经济利益，人们可能采取非法手段来骗取或多取得经济利益，诸如《保险法》列举的情形，被保险人还有的采取犯罪行为，来实施保险诈骗行为。
如何能够预防违法犯罪，减少这种金融风险呢？建立健全完善的管理制度非常重要。定点医院的建立，就是基于此目的产生的。
人身保险理赔管理与国家基本医疗保险项目的管理目的是相同的。社会保险根据国家规定“由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内的诊疗项目”，目的就是防范风险。保险公司定点医院管理的目的，中国平安保险股份有限公司《定点医院管理办法》（讨论稿）中阐述的很明确：“定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、双向信息反馈、医院基本数据的分析、商业健康保险的宣教等等来实施管理”。所以，定点医院的管理是保险公司防范风险的一个切实可行，并切，具有良好收效的措施之一。
二、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。
1、首先要明确不正当竞争的概念和构成要件
不正当竞争的概念。
不正当竞争行为泛指在商业活动中，各种与诚实信用的商业道德相悖，并为法律法规所禁止的行为。
不正当竞争行为，依据《反不正当竞争法》的规定，分为不正当行为和限制竞争行为两种。在限制竞争行为中，又包括公用企业或者其它依法具有独占地位的经营者的限制竞争行为和政府及其所属部门限制竞争行为。
所谓限制竞争行为，是指妨碍甚至完全阻止或排除市场主体进行竞争的行为。
不正当竞争行为的构成要件。
任何违法行为 ，均包括主客观两方的构成要件，
首先，是主观要件，既违法行为人必须是明知自己的行为与诚实信用的商业道德相悖，但是，为了最大限度的追求利润而滥用自身的经济优势或采取违法手段，破坏公平竞争的原则，来排挤竞争对手，提高自己的市场份额。所以，其主观目的性很强。
第二，是客观要件，即违法行为人必须具有违反法律、法规所禁止的行为。
第三，违法行为与损害结果之间存在因果关系。
以上三个要件缺一不可。
2、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。
通过以上分析可知，定点医院建立的目的是防范金融风险。
保险公司定点医院管理，是选择服务精良、非盈利的医疗单位，通过签定服务合同来确定双方的权利义务。保险公司是定点医院的服务对象，医院除诊疗被保险人外，还有相当的工作由医院对保险公司提供服务，例如：在保险公司核保时提供诊疗档案，接受保险公司的调查，配合保险公司做好其他核赔工作等等，由此保证核赔质量。
如果不限定诊疗单位，必然造成如下混乱。
被保险人可以到乡村、街道诊所诊疗，也可到县级有保健性、盈利性的医疗机构诊疗，他可以到任何地方、任何性质、任何档次的医疗机构诊疗，只要是医机构。
这样做会给保险公司带来什么呢？经营成本的无限扩大，经营风险的不可控制。必然造成金融风险损失。
定点医院管理从另一方面是限定保险人接受指定医院的服务，但是，这种限定是必要的。他与限定购买指定通用产品不同，通用产品是实物，仅仅针对购买人；而医院的服务，除此之外，还有对保险公司的服务，这种服务是双重服务。而主要的是对保险公司的服务，他有效的防范了金融风险的发生。
综上所述，在人身保险业务经营中，定点医院管理是必须的，是《保险法》规定的“核定”理赔制度所必须，是防范金融风险、预防违法犯罪所必须，是保险经营所必须。保险公司定点医院管理行为不是为了限制其他经营者，而是为了避免金融风险。所以，无论在客观还是主观上，均不构成限制竞争。
江西省液化石油气安全管理规定
江西省人民政府
江西省液化石油气安全管理规定
江西省人民政府令第69号
已经1998年1月9日省人民政府第80次常务会议讨论通过
第一条 为加强对液化石油气的安全管理，确保国家经济建设和人民生命财产安全，根据国家有关规定，结合本省实际，制定本规定。
第二条 凡在本省境内设计、制造、安装、销售、检验、维修液化石油气用具和容器（槽车、贮罐、钢瓶）的单位，以及经营、储存、运输、使用液化石油气的单位和个人，必须遵守《中华人民共和国消防法》、《化学危险物品安全管理条例》、《锅炉压力容器安全监察暂行条例》及
其实施细则和《液化石油气汽车槽车安全管理规定》等有关法规以及本规定。
第三条 本规定由各级经贸委、公安、建设、劳动部门和其他有关业务主管部门，本着“谁主管、谁负责”的原则，按各自职权范围负责管理和实施。
第四条 液化石油气储配站、供应点必须设在安全地点，各项技术要求必须符合《城市煤气设计规范》、《建筑设计防火规范》。
第五条 凡新建、扩建、改建液化石油气储配站、供应点，须先取得所在地市（县）建设部门的同意，工程图纸由有资格的设计单位依有关规范设计，并经地、市以上建设、劳动、公安消防监督部门审核批准后，由获得省建设部门认可的单位施工。其中负责液化气站贮罐、装卸台、充
装台的安装单位应取得省劳动部门颁发的安装许可证。竣工需经建设、劳动、公安消防监督等部门验收合格后，方可使用。
第六条 未经公安消防监督和建设部门批准，严禁在液化石油气储配站、供应点及其所规定的区域兴建建筑物、构筑物；严禁改变原有设计布局和增设有碍安全的设施。
第七条 使用液化气储罐、槽车的单位，必须领取压力容器使用登记证。
第八条 生产液化石油气容器及用具的单位，必须持有压力容器制造许可证和液化气用具生产许可证，严格执行操作规程和质量标准，确保产品质量。不合格的产品，禁止销售；出厂产品技术资料和合格证明须齐全完整。
第九条 液化石油气储罐、槽车、钢瓶，应按有关规定定期送交省劳动部门批准的检验单位进行检验。违者，不准继续使用。
第十条 购买液化石油气的单位，须向地、市公安消防监督部门办理购买手续，领取购买证；外地单位到我省购买液化石油气的，须持所在地、市公安机关出具的证明，按购气合同到供气所在地、市公安消防监督部门办理转证手续。
严禁无证购买液化石油气。
第十一条 运输液化石油气的单位，应向地、市以上劳动、公安消防部门分别办理槽车使用证、槽车驾驶员证、押运员证、运输证，供气单位凭购买证和上述证件供气。
第十二条 运输液化石油气的驾驶员、押运员应熟悉液化石油气的有关安全知识，公安消防监督、劳动等部门可定期对其考核。
第十三条 已充气的液化石油气钢瓶运输时，其堆码不得超过两层，层与层之间应有隔垫，钢瓶应有橡胶护圈；严禁人货混装。装卸钢瓶不得拖、滚、摔、砸。
第十四条 装运液化石油气的车辆、船舶必须配备灭火器材，并有运输危险物品的明显标志；途经大型桥梁、码头、涵洞等建、构筑物以及市区时，须依所在地有关部门规定的时间、路线、速度行驶和停放（泊）；中途停放（泊），驾驶员、押运员不得离开车辆、船舶。
第十五条 槽车、钢瓶充装前，应进行安全检查。凡超过检修期，严重损伤、变形，安全附件短缺和铭牌、标记不合规定或不易识别的，不准充装。充装时应严格控制充装量，充装过量或发现漏气的，禁止出厂（站）。
第十六条 储存液化石油气，不准以槽车代替储罐。没有储罐和充装设备的单位，必须到地、市公安消防监督部门认可的储备站储存充装。
第十七条 储存、充气场所以及储存设备必须配备能满足防火、防爆、消除静电和防暑降温要求的设施。
第十八条 任何单位不得擅自设置临时库（站）存放供应液化石油气，也不允许在办公室、教室、仓库、地下室、防空洞和公共场所等地点存放液化石油气。
第十九条 液化石油气必须在符合有关部门要求的房间内使用并遵守下列规定：
1．配备轻便灭火器材和用具；
2．不准与明火炉灶在同一房间内使用；
3．不准采取对钢瓶加热、倒转钢瓶等危险方法取气；
4．不准将一个钢瓶内的液化石油气倒向另一个钢瓶；
5．不准私自拆修钢瓶角阀和调压器；
6．不准随意倾倒、排放液化石油气残渣；
7．液化石油气钢瓶和用具必须由专业单位进行检验、维修。
第二十条 从事检验、维修液化石油气钢瓶、容器的单位必须经省劳动部门审核批准，从事维修用具的单位必须经地、市建设、公安消防监督部门审核批准。
第二十一条 公安消防、建设、劳动及有关主管部门，应经常对液化石油气储配站、供应点的管理人员、操作人员进行安全教育，树立“预防为主、安全第一”的思想。管理人员必须经过学习考核；操作人员必须经过培训考试和实地操作考试合格，并在当地劳动部门领取液化石油气充
装人员操作证后，方可上岗操作。严禁冒险、违章作业和违章指挥。储配站、供应点必须建立完整的液化石油气运行记录和设备档案。
第二十二条 在液化石油气储配站、供应点范围内，应划出防火禁区。禁区内应杜绝火源，并遵守下列规定：
1．设立醒目的“严禁烟火”警戒牌；
2．不准穿带钉鞋或带火柴、打火机入内；
3．不准摩托车、拖拉机入内，汽车进入时，排气管必须戴防火帽；
4．操作人员不准穿戴易产生静电的衣物；
5．操作时禁止使用容易产生火花的工具。
第二十三条 需在液化石油气储配站、供应点内动火维修容器、管道及其设备时，应有专人监护，并配备足够的消防器材，采取可靠的安全措施。
第二十四条 液化石油气储配站、供应点，必须有专人负责安全工作，制订严格的安全操作规程、岗位责任制和防火防爆安全制度，有专用消防器材设备和排险工具。发生火警和泄漏事故，必须立即采取消防事故的措施，并及时报告当地公安消防监督部门。
第二十五条 对严格遵守本规定，在安全经营、储存、运输、使用石油气成绩显著的单位和个人，由其主管单位和公安、建设、劳动等部门给予表彰、奖励。
对违反本规定的单位和个人，给予批评教育；发生事故隐患，可能严重影响安全的，可采取停供液化石油气等措施督促其限期改正；经教育仍不改正或发生安全事故的，给予行政处分；情节严重的，由公安部门依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》、《锅炉压力容器事故报告办法
》的有关规定处罚；对造成事故构成犯罪的单位负责人和主要责任人，由司法机关依法处理。
第二十六条 本规定具体应用中的问题由省公安厅、省建设厅负责解释。
第二十七条 本规定自发布之日起施行。1989年1月10日原省公安厅、省经委、省建设厅、省劳动厅发布的《江西省液化石油气安全管理规定》同时废止。
1998年2月10日
